아토피피부염·천식 환아 의료비 지원 신청서
대상자 (자녀)		성 명		주민등록번호
		주 소
보호자 (대리인)		성 명		관 계
		연락처
의료기관명 (소재지)
청구금액		금 원		□ 진단검사비 □ 약제비
입금계좌		은행명		예금주
		계좌번호
위와 같이 아토피피부염·천식 환아 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (인/서명) 양주시보건소장 귀하
[개인정보 수집·이용 동의] ○ 수집 항목: 성명, 주소, 연락처주민등록번호* (*수집근거: 지역보건법 시행령 제24조) ○ 수집 목적: 통합건강증진사업 대상자로 보건복지부 지역보건의료정보시스템 등록 및 국가 통계자료로 이용(제3자 제공) ○ 보유 및 이용기간 - 지원신청서류: 3년 - 지역보건의료정보시스템 등록자료: 10년 ○ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 의료비 지원신청이 제한됩니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 2025년 월 일 추천 대상자 또는 대리인: (서명 또는 날인)
첨부서류	신분증 및 주민등록등본(3개월 내 발급본) (다문화가족인 경우 가족관계증명서 추가 제출) 진단서 또는 소견서(상병코드 명시, 최초 신청 시 제출) 처방전, 약제비 영수증(약 봉투): 일자별 각각 제출 진료비 영수증, 진료비 세부내역서): 일자별 각각 제출 통장사본 ①② 중 해당 항목 제출 ① 건강보험료 자격확인서(피부양자 포함) 및 건강보험료 납부확인서 (맞벌이일 경우 부부 모두 첨부) ② 기초생활보장, 차상위계층, 한부모가족 증명서