■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2025.1.1>

(1 쪽)

사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서

처리기간 : 14일

(영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)

신청인

임산부

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

세대주와의 관계

전화번호

주소

휴대전화

전자우편

가족사항

세대주와의관계

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

동거여부

건강상태

(장애/질병)

직장명

전화번호 (집/직장)

※ 배우자 관계 ( [   ] 법률혼    [   ] 사실혼    [   ] 사실상 이혼 )

본인부담금

환급계좌

성 명

금융기관명

계좌번호

예금주

양주시 산모신생아 건강관리지원사업 본인부담금 환급 X

제출처

사회보장급여 내용

읍면동주민센터

[  ]보육료지원

․유아학비지원

(아이행복카드)

지원대상자

신청구분

[  ] 어린이집(0∼2세) 기본 ([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [  ] 어린이집 방과후
[  ] 어린이집 (3∼5세) ([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 장애아 보육료(6~12세) [  ] 유치원 유아학비(3∼5세) ([  ] 사립유치원 저소득층 유아학비)

[  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [  ] 어린이집 방과후
[  ] 어린이집 (3∼5세)([  ] 장애 [  ] 다문화),     [  ] 장애아 보육료(6~12세)

[  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ] 사립유치원 저소득층 유아학비)

[  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [  ] 어린이집 방과후
[  ] 어린이집 (3∼5세)([  ] 장애 [  ] 다문화),     [  ] 장애아 보육료(6~12세)

[  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ] 사립유치원 저소득층 유아학비)

* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.

[  ]가사간병방문지원

지원대상자

신청요건(1개 선택)

서비스시간

[  ] 장애정도가 심한 장애인   [  ] 중증질환자   [  ] 희귀난치성질환자

[  ] 소년소녀가정    [  ] 조손가정   [  ] 한부모가정(법정보호세대)  [  ] 기타 시군구청장이 인정하는 자

[   ] 월 24시간

[   ] 월 27시간

[  ] 장기입원 사례관리 퇴원자

[   ] 월 40시간

[  ]장애아동

가족지원

발달

재활

서비스

지원대상자

장애유형

[  ] 뇌병변장애  [  ] 청각장애    [  ] 시각장애    [  ] 언어장애

[  ] 지적장애    [  ] 자폐성장애  [  ] 미등록 (영유아)

장애정도

[  ] 장애정도가 심한 장애인  [  ] 장애정도가 심하지 않은 장애인  [  ] 미등록

필요서비스

(중복 체크가능)

[  ] 언어      [  ] 청능    [  ] 미술심리재활   [  ] 음악재활   [  ] 행동   [  ] 놀이심리

[  ] 재활심리  [  ] 감각발달재활     [  ] 운동발달재활    [  ] 심리운동   [  ] 기타(       )

언어

발달

지원

지원대상자

필요서비스

(중복 체크가능)

[  ] 언어발달진단    [  ] 언어재활    [  ] 기타 (               )

[  ]발달장애인 지원

발달

장애인

부모

상담

지원

지원대상자

자녀와의 관계

[   ] 부   [   ] 모   [   ] 기타(       )

장애 유형

및 정도

장애유형

[  ] 지적장애

[  ] 자폐성장애

[  ] 미등록(영유아)

장애정도

[  ] 장애정도가 심한 장애인

[  ] 장애정도가 심하지 않은 장애인

주간

활동 및 방과후 활동

지원

장애 유형

및 정도

장애유형

[  ] 지적장애

[  ] 자폐성장애

장애

정도

[  ] 장애정도가 심한 장애인

[  ] 장애정도가 심하지 않은 장애인

지원유형

[  ] 주간활동서비스  ([   ] 56시간   [   ] 100시간   [   ] 132시간)

※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다.             [  ] 방과후활동서비스

[  ]지역사회 서비스

지원대상자

서비스명

지원대상자

서비스명

[  ]여성청소년

보건위생 물품지원

지원대상자

지원신청

청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능

지원대상자

	[ ]장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
				[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
				[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ]산모신생아 건강관리지원	지원대상자(임산부)		출산(예정)일	년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 / 장애정도가 심한 산모+쌍생아 ([ ] 인력2명 [ ] 인력3명) [ ] 사태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+삼태아 이상 ([ ] 인력2명 [ ] 인력4명)
		신청요건	기본 지원 대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 미숙아 출산 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소․ 주민 센터	[ ]저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)

(2 쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의		확인(√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.		[ ]
유 의 사 항		확인(√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		[ ]
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(임산부 등1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2021. 1. 1.>

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 ○ 수집･이용 항목 □ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등 □ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보 □ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등 ○ 수집･이용 목적 □ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무 □ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무 □ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무 □ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무 □ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무 □ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무 □ 사회서비스 품질평가에 관한 업무, 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무 ○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지	□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내 ○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보 ○ 관 련 법 률 : ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢신용정보의 이용 및 보호 에 관한 법률｣시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) □ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내 ○ 국민행복카드 발급 □ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사 ○ 보육료･유아학비 호환결제 : 국민행복카드번호：보육통합정보시스템 ○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영 □ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관
□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ○ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 고유식별정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 민감정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 제3자 제공에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
□ 동의를 거부할 권리 안내 : 귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.
본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함. 20 년 월 일 신청인(임산부 등)： (서명)