아토피피부염·천식 환아 의료비 지원 신청서
대상자 (자녀)		성 명		주민등록번호
		주 소
보호자 (대리인)		성 명		관 계
		연락처
의료기관명 (소재지)
청구금액		금 원		□ 진단검사비 □ 약제비
입금계좌		은행명		예금주
		계좌번호
위와 같이 아토피피부염·천식 환아 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (인/서명) 양주시보건소장 귀하
[ 개인정보 수집·이용 동의 ] □ 동의함 □ 동의안함 ※ 귀하는 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있으나, 동의를 거부할 경우 보습제 지원신청이 제한됩니다.
첨부서류	진료비 영수증, 진료비 세부내역서(약제비 청구 시 약제비 영수증) 진단서 또는 소견서(상병코드 명시, 약제비 청구 시 처방전 가능) 주민등록등본(다문화가족인 경우 가족관계증명서 추가 제출) 건강보험증 또는 의료급여증 사본 전월 기준 건강보험 납부확인서 입금 통장사본 신분증