아토피피부염 보습제 지원 신청서
대상자 (자녀)		성 명			주민등록번호
		주 소
보호자 (대리인)		성 명			관 계
		연락처
지원사항		지원물품		□ 보습제	수령방법	□ 직접수령
		지원자격		□ 소득조건 □ 셋째아 이상 □ 안심학교 학생	지원회차	□1차 □2차 이상
위와 같이 아토피피부염 환아 보습제 지원신청 및 물품수령 합니다. 년 월 일 신청 및 수령인: (인/서명) 양주시보건소장 귀하
[ 개인정보 수집·이용 동의 ] □ 동의함 □ 동의안함 ※ 귀하는 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있으나, 동의를 거부할 경우 보습제 지원신청이 제한됩니다.
첨부 서류	▣ 소득기준 충족		진단서 또는 소견서(상병코드 명시, 최초 신청시 필요) 2. 건강보험료 자격확인서(피부양자 포함) 및 전월 건강보험료 납부확인서
	▣ 셋째아 이상		진단서 또는 소견서 (상병코드 명시, 최초 신청시 필요) 신분증 및 주민등록등본
	▣ 아토피·천식 안심학교 학생		1. 진단서 또는 소견서 (상병코드 명시, 최초 신청시 필요) 2. 주민등록등본(3개월 내 발급본)