| 제목 | [모자보건팀] 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원사업 개인정보 제공 동의서 |
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| 부서 | 건강증진과 |
| 내용 |
미숙아 및 선천성이상아 의료비지원사업 개인정보 제공 동의서입니다.
□ 필요서류: - 주민등록등본 - 중환자실 진료비 영수증 원본 1부 - 중환자실 진료비 상세내역서 1부 - 중환자실 입퇴원 확인서 1부 - 입금계좌통장 사본 1부 - 출생증명서 사본 1부 - 질병명이 포함된 진단서 사본 1부 (선천성 이상아인 경우) - 신청인 신분증 - 건강보험증 사본 1부(건강보험 자격확인서로 대체 가능) - 최근월분 건강보험료 납부확인서 1부 보호자 중 한분만 오셔서 신청하는 경우, “미숙아 및 선천성이상아 개인정보 제공 동의서” (보호자 2분 모두의) 서명 작성하여 지참 □ 동의서 작성방법: 1. 성함을 기재한 후 [개인정보 수집 및 이용, 고유식별정보 처리, 민감정보 처리, 업무위탁에 따른 개인정보 처리] 4개의 항목에 대해 동의함에 체크해주십시오. 2. 작성 날짜를 적어주십시오. 3. 동의자 성명, 신청인과의 관계(본인/남편/아들/딸/시부/시모/부/모), 동의확인(서명)란에 성명 기재 후 서명을 해주십시오. □ 보내실 곳: -E-mail: philo199@korea.kr -FAX: 0505-041-1571 □ 문의:건강증진과 모자보건팀 ☎031-8082-7173 |
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