| 제목 | [모자보건팀] 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원사업 신청서 및 동의서 |
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| 부서 | 건강증진과 |
| 내용 |
□ 필요서류:
- 진료비 영수증 원본 1부 - 진료비 상세내역서 1부 - 입퇴원 확인서 1부 - 입금계좌통장 사본 1부 - 출생증명서 사본 1부 (미숙아인 경우) - 질병명이 포함된 진단서 사본 1부 (선천성 이상아인 경우) - 신청인 신분증 - 주민등록등본: 보건소 방문 시 발급가능, 외국인인 경우 직접 제출 - 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 : 보건소 방문 시 발급가능 - 전월 건강보험료 납부확인서 1부 : 보건소 방문 시 발급가능 □ 신청서 작성방법: 파란색 부분 작성 □ 동의서 작성방법 대상:건강보험료 산정 시 가구원수에 포함되는 사람 관계표시 방법：본인(의료비 지원신청자), 배우자, (시)부모, 조부모, 기타 □ 보내실 곳: -E-mail: philo199@korea.kr -FAX: 0505-041-1571 □ 문의:건강증진과 모자보건팀 ☎031-8082-7173 |
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(미숙아) 및 선천성이상아 의료비 신청서 및 동의서 2022.hwp